CONVENZIONE TERRITORIALE

ADICONSUM UDINE

FEDERELLA ASSICURAZIONI BROKER

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RC AUTO

TARIFFA ESCLUSIVA SOCI ADICONSUM UDINE

DA INOLTRARE A FEDERELLA ASSICURAZIONI BROKER A MEZZO FAX AL N. 0432/479303 OPPURE VIA E-MAIL ALL'INDIRIZZO: mail.assfederella@libero.it

 

NOME E COGNOME:

DATA DI NASCITA:

INDIRIZZO:

MARCA E TIPO VEICOLO:

ALIMENTAZIONE:

CILINDRATA:

CAVALLI FISCALI:

DATA DI PRIMA IMMATRICOLAZIONE:

CLASSE DI MERITO ATTUALMENTE IN CORSO:

CLASSE DI MERITO DI ASSEGNAZIONE PROSSIMA ANNUALITA':

MASSIMALE:

 

GARANZIE AGGIUNTIVE

ASSISTENZA STRADALE (SI/NO):

INCENDIO/FURTO (SI/NO):

EVENTI NATURALI (SI/NO):

EVENTI SOCIO-POLITICI (SI/NO):

CRISTALLI (SI/NO):

KASKO (SI/NO):

INFORTUNI DEL CONDUCENTE (SI/NO):

 

RECAPITO CUI INVIARE IL PREVENTIVO:

E-MAIL:

TELEFONO N.:

FAX N.: